Traitement médical

Des traitements médicaux et un éventuel changement de mode de vie peuvent limiter les inconvénients liés à l’insuffisance veineuse et éviter l’aggravation du problème.

Cependant leur efficacité varie d’une personne à l’autre et ils ne peuvent pas véritablement guérir la ou les veines malade(s).

L’assurance maladie détaille les différentes techniques pour préserver votre capital veineux.

Traitement chirurgical

Une opération peut vous être proposée si la situation devient vraiment pénible, invalidante, ou empire au point de créer un trou dans la peau (ulcère variqueux).

Pourquoi se faire opérer?

Les patients sous-estiment les symptômes liés à l’insuffisance veineuse et méconnaissent les thérapeutiques attenantes. C’est souvent tardivement qu’ils consultent.

Les traitements visent à empêcher l’aggravation des varices et à prévenir leurs complications (eczéma, douleurs, ulcère…). Plus le traitement est réalisé tardivement, plus les possibilités thérapeutiques sont restreintes, et la chirurgie douloureuse (enlever de nombreuses veines dilatées est toujours plus douloureux et long qu’un seul segment peu dilaté…).

Le choix du traitement par le praticien est fondé sur des critères scientifiques.

Les méthodes sont souvent combinées : lutte contre la stase sanguine (port de contention, surélévation des pieds pendant le sommeil, suppression de l’exposition des jambes aux sources de chaleur), sclérose de la varice, traitements chirurgicaux….

Un peu d’histoire…

Dans l’antiquité on considérait qu’il fallait laisser les veines malades en place, leur retrait était jugé trop douloureux et les récidives possibles. A l’époque, l’anesthésie était quasi inexistante.

Néanmoins le grec Oribase née en 325 av J.C , décrit dans son traité chirurgical, une chirurgie des varices et, certaines de ses recommandations sont encore pertinentes :

  • Préférer la résection des veines à leur ligature, qui peut engendrer de nouvelles varices ;
  • Raser et « laver » le membre à l’eau chaude avant de l’opérer ;
  • Quand le membre est encore chaud, marquer les varices en position debout à la peau ;
  • Réséquer les veines de la jambe avant celle de la cuisse ;
  • Extraire les caillots (l’hématome) par compression du membre opéré.

Le chirurgien Abulcasis (940-1013), avait décrit comment ligaturer des vaisseaux sanguins des siècles avant qu’ Ambroise Paré au XVIème siècle ne popularise la méthode.

L’évolution de l’anesthésie, de l’imagerie médicale et les conditions d’asepsie ont modifié nos prises en charge.

La chirurgie des varices s’est largement développée au XXème siècle et depuis les modes interventionnels n’ont cessé d’évoluer.

Les phlebectomies

La phlébectomie est un traitement chirurgical consistant à “attraper” les veines superficielles à l’aide d’un crochet. Cette technique ne s’applique qu’à de fines veines, superficielles. Il ne s’agit pas du traitement de fond de la grande ou la petite veine saphène.

Elle sont réalisées :
– dans le même temps qu’un traitement chirurgical d’une varice, que ce soit lors d’un stripping ou d’une prise en charge endoveineuse.
– ponctuellement sur des varices isolées, ou des récidives de varices plusieurs années après une opération.

Elle se pratique au bloc opératoire dans des conditions d’asepsie rigoureuses.

Le stripping

Il s’agit de retirer la veine saphène (petite ou grande veine saphène) ainsi que tout le réseau veineux atteint par la varice.

Le geste chirurgical est précédé par un repérage pré-opératoire: un échomarquage par un Doppler vasculaire (la peau est marquée avec un crayon indélébile avant l’opération pour indiquer au chirurgien la place de la veine et du nerf) doit être systématiquement effectué pour augmenter la précision du geste chirurgical ; les risques sont diminués et l’efficacité augmentée.

L’opération se déroule classiquement en trois étapes : crossectomie c’est à dire que l’on commence par interrompre la liaison entre la veine atteinte et le système veineux profond, puis on pratique l’éveinage proprement dit par invagination à l’aide d’un stripper, et l’élimination des petites varices résiduelles par microphlébectomie sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie.

Sauf cas particulier, l’opération se déroule en ambulatoire

Complications des stripping

  • Les ecchymoses ou « bleus » au niveau des cuisses et des jambes sont très fréquents et sont vécus par les patients comme très inesthétiques.
  • Les hématomes postopératoires sont également cités.
  • Exceptionnellement, un lymphocèle (poche de liquide lymphatique) peut se former au niveau de l’aine. Le plus souvent, il se résorbe seul.
  • Une infection cutanée en regard des cicatrices surtout au niveau de l’aine et lors d’un éveinage long est possible. Le nettoyage doux doit être fait dès le lendemain de l’intervention avec de l’eau et du savon et ce tous les jours. Elle est souvent rencontrée chez les patients obèses où les plis cutanés sont nombreux et chez les sujets âgés où la peau est fragile.
  • Les douleurs à type de tiraillement peuvent gêner la marche pendant quelques jours, la reprise de la marche doit se faire dès le lendemain de l’intervention. La reprise d’une activité quotidienne normale (marche, conduite auto) est possible dès le lendemain en théorie. L’arrêt de travail est fonction de l’activité professionnelle, il varie entre 1 jour à 21 jours, la moyenne établie est d’une semaine (Source Ameli.fr 2014).
  • Les phlébites sont rares fort heureusement, peuvent survenir. Elles sont évitées en associant un anticoagulant par des HBMP* (héparine de bas poids moléculaire) à visée préventive d’une durée moyenne d’une semaine, et le port d’une contention sous forme de collant, de bas ou de bandes du lever au coucher pendant 1 mois et surtout la reprise rapide de la marche.
  • Une atteinte neurologique avec une insensibilité de la peau à la face interne de la jambe est possible. L’échomarquage préopératoire diminue ces risques.
  • Les complications inhérentes à l’anesthésie qui seront d’autant plus lourdes que le patient est en surpoids ou obèse, âgé ou soit parce qu’il présente des pathologies sous-jacentes combinées.

Quel suivi doit-on avoir après la chirurgie des varices

La réalisation d’un stripping nécessite un suivi de l’état veineux régulier en raison de la possibilité de récidives variqueuses.
Elles surviennent chez environs 20% des patient(e)s sur les trajets des veines opérées : au niveau de l’aine et à la face interne du membre inférieur pour la veine grande saphène, en arrière du genou et la face postérieure de la jambe pour la veine petite saphène.
Ces récidives nécessitent des traitements complémentaires soit par sclérothérapie soit par phlébectomie.

Les techniques endo-veineuse.

Depuis quelques dizaines d’années, la technologie a fait de grands pas en avant avec la miniaturisation des instruments, ainsi de nouvelles techniques ont permis d’introduire de petits cathéters dans pratiquement tous les organes du corps humain. La chirurgie des artères n’est pas en reste, puisque l’angioplastie et le stenting des artères des membres inférieurs sont une pratique quotidienne pour un chirurgien vasculaire !

Le laser

Le laser a été le premier mis à contribution, en effet, avec les moyens modernes, il est assez facile de guider cette lumière intense dans des fibres optiques suffisamment fines pour être introduite dans une veine variqueuse.

Le laser endoveineux

Une fibre optique de très petit calibre est introduite à l’intérieur de la varice.

La technique utilise la chaleur émise par la lumière générée par un générateur laser d’une longueur d’onde allant de 810 nm jusqu’à 2068 nm.

La chaleur émise par l’énergie du laser va détruire la paroi veineuse. La veine n’est pas retirée. Elle va se rétracter, se fibroser puis disparaître progressivement.

La procédure est réalisée au cours d’une brève hospitalisation, en ambulatoire.

Complications

Ce sont les mêmes qu’avec le stripping, mais elles sont moins fréquentes, et plus mesurées.

Tout l’intérêt de ces techniques, avec une durée d’hospitalisation minime et une reprise de la marche immédiate, est de minimiser la survenue d’évènement thromboembolique secondaire.

Des brûlures superficielles cutanées sont également décrites pour les lasers intraveineux mais restent des effets secondaires très rares inférieurs à 1%.

Comparaison des différentes techniques

Les études scientifiques récentes confirment que les techniques endovasculaires ont quasiment la même efficacité que le stripping.

Cependant, certains critères, en particulier anatomiques, contre-indiquent la prise en charge endoveineuse.

Indications de première intention des différentes techniques

Indications Les stripping TEV (Radiofréquence, Laser, Sclérose).
Obésité /Surpoids Difficile (incision difficile, palpation des branches accessoires difficiles, cicatrisation compliquée) Très bonne indication sous réserve d’un bon repérage par échographie Doppler et d’un bon matériel.
Sujet mince Grâce à l’évolution du savoir-faire-opératoire et anesthésique, les strippings sont une bonne indication avec un confort quasi similaire en postopératoire Indication relative, possible, aussi efficace que les stripping mais avec le Laser en postopératoire, le patient peut ressentir des suites douloureuses et des brûlures sont constatées pour de fibres épaisses.
Troncs de très gros diamètre
Indication de première intention Moindre efficacité, l’énergie délivrée n’atteignant pas suffisamment la paroi veineuse. Risque d’échec important.
Troncs superficiels Contre indication pour les troncs situées à moins de 5mm sous le derme avec des complications inflammatoires, des hématomes et des brûlures

Conclusion

Les avancées scientifiques d’imagerie, d’anesthésie et le savoir-faire des praticiens ont rendu effective la prise en charge de la maladie variqueuse en offrant aux patients un confort opératoire et post-opératoire indéniable.

Aujourd’hui, les stripping et les techniques endovasculaires sont superposables en terme d’efficacité.

Pour chacun de ces modes interventionnels, on peut choisir à présent la meilleure indication.

Ces actes thérapeutiques sont du sur-mesure, ils s’adaptent au poids du patient, à la situation anatomique des veines malades, à l’aspect cutané en regard, à l’activité professionnelle et aux traitements en cours.

Ils visent à diminuer les temps d’hospitalisation et à réintégrer les patients dans la vie active en facilitant la reprise de la marche rapidement et en toute sécurité. L’âge n’est plus une contrainte.

Les varices ne sont plus une fatalité.

Pour en savoir plus:

https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/varices-jambes

http://www.vasculaire.com/fr/Maladies/Les-Varices-des-Membres-inferieurs/Qu-est-qu-une-varice